• خطاهای استدلال

• خطاهای ناشی از عدم تناسب فرد با وظیفه‌ی شغلی

ب) خطاهای مربوط به موقعیت:

• محیط

• استرس

• زمان

ج)خطاهای مربوط به سیستم:

• اعمال دیگران

• طراحی نادرست

• دستورالعمل

• نقض قانون

۲-۶ رویکردهای علمی کاهش خطای انسانی
رویکردهای علمی برای کاهش خطای انسانی، پارادیم‌های گوناگونی را پشت سر گذاشته است. هر پارادایم، مدل‌هایی چند را در درون خود جای می‌دهد و تا اندازه‌ای در توصیف و کاهش خطای انسانی مؤثر واقع می‌شود ولی به‌علت آنکه نتوانسته از بروز خطای انسانی در یک حد مطلوب جلوگیری کند پارادایم بعدی ظهور یافته است. این پارادایم ها عبارت‌اند از:

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۲-۶-۱ رویکرد مهندسی:
اساس این رویکرد بر این تفکر نهاده شده است که انسان، یک جزء غیرقابل اعتماد در یک سیستم است. این رویکرد پیشنهاد می‌کند که برای کاهش خطای انسانی بهتر است انسان از محیط کار حذف شود و به جای او از سیستم‌های خودکار استفاده شود. همچنین، برای بالا بردن قابلیت اعتماد پرسنل، لازم است محیط کار و تعامل‌های مناسب طراحی شود. چنین پیشنهادهایی می‌تواند سودمند باشد ولی باید توجه داشت قدرت سریع تصمیم‌گیری انسان در شرایط پیش‌بینی نشده و نیز برخی مشکلات فنی در سیستم‌های خودکار موجب می‌گردد که دامنه کاربردپذیری این سیستم‌ها مورد شک واقع شود.
۲-۶-۲ رویکرد فردی:
بنای این رویکرد چنان فرض می‌شود که خطای انسانی بر اثر عدم تطابق میان توانایی‌های فردی و نیازمندی‌های مشکل بروز می‌کند. در نتیجه، انتخاب افراد با توانایی‌های مناسب و طراحی درست شغل را به‌عنوان روش پیشگیری از بروز خطا معرفی می‌کند.
۲-۶-۳ رویکرد سازمانی:
این رویکرد بر این نکته توجه دارد که تصمیم‌های نادرست مدیریت، شرایطی را پدید می‌آورد که زمینه بروز خطای انسانی را فراهم می‌کند. رویکرد سازمانی از دهه ۸۰ میلادی مورد توجه قرار گرفت. مدل پنیر سوییسی به خوبی بیانگر تأثیر سازمان بر بروز خطای انسانی است. این مدل به‌وسیله «ریزن» ^[۲۱]پیشنهاد شده است و برخی آن را مدل دومینوی مدرن می‌دانند. «ریزن» در این مدل نشان می‌دهد که خطای انسانی یک علت بی‌واسطه در بروز حادثه است. ولی همین علت خود معلول علل دیگر است. در این مدل، هریک از بخش‌هایی که می‌توانند مانع از بروز حادثه شود به شکل یک برش از پنیر سوئیسی می‌شوند. هر برش دارای حفراتی است که بیانگر نقص های موجود در آن بخش است. هرگاه این لایه‌ها به‌گونه‌ای قرار بگیرند که برخی از این حفره‌ها بتوانند در یک راستا قرار بگیرند راه بروز حادثه فراهم می‌شود.
«ریزن» خطاهایی را که مربوط به اپراتور می‌شود، «خطای فعال» می‌نامد. هنگام بروز حادثه، نخستین موضوعی که توجه بررسی‌کننده را بر می‌انگیزد، همین خطا است ولی باید توجه داشت که خطاهای دیگری در سیستم وجود دارد که ممکن است سال‌ها به‌صورت نهفته باشند و تنها در ترکیب با یکی از خطاهای فعال بروز کنند. این خطاها «خطای نهان» نامیده می‌شوند که در راس همه آنها خطای سازمانی قرار گرفته است.
جدول ۲-۱: انواع خطا های انسانی از نظر ریزن (حاجی حسینی، ۱۳۸۹)
۲-۷ عمل ناایمن و پیش زمینه‌های اعمال ناایمن:
عمل نا ایمن شامل خطا و تخلف است، خطا، شامل: خطا در تصمیم‌گیری، خطا در اعمال مهارتی و خطا در ادراک می‌باشد، تخلف شامل سرپیچی آگاهانه از دستورالعمل‌ها می‌شود که پیش زمینه‌های اعمال نا ایمن به قرار زیر است.
نامناسب بودن توانایی‌های فردی، ذهنی، جسمی، فیزیولوژیک
نامناسب بودن فرد هنگام به اجرا درآوردن وظیفه، ناهماهنگی در کار تیمی، نداشتن آمادگی لازم
نظارت نامناسب مدیریت میانی
نظارت ناکافی
اعمالی که نامناسب طراحی شده‌اند
کوتاهی در رفع نارسایی‌های سیستم
غفلت
همان طوری که مشخص است انسان به‌عنوان جزیی از یک سیستم تولیدی دارای اهمیت ویژه‌ای است، ولی امکان خطا در اعمال انسانی نیز وجود دارد. خطاهای انسانی از جمله مباحثی هستند که در جهان مدیریت نظری و عملی امروزه، بخش قابل توجهی از وقت، بودجه و توجه صاحب‌نظران و مدیران را به خود اختصاص می‌دهند.
۲-۸ موانع به کارگیری روش‌های آنالیز خطاهای انسانی

• ۱. متدولوژی خیلی کمی در مورد آنالیز خطاهای انسانی منتشر شده است.

• خطاهای انسانی غیرقابل اجتناب هستند و برخی معتقدند چرا بایددر برابرآن حفاظ قرار داده شود، که این نگرش خود به بروز خطاهای پنهانی کمک می‌کند.

• پیش‌بینی خطاهای انسانی بسیار مشکل است به ویژه وقتی بروز خطا ناشی از عواملی چون خستگی، بی‌توجهی و‌… باشد.

• راهکارهای حفاظت در برابر خطاهای انسانی بسیار هزینه‌زا هستند.

• تکنیک‌های مدل‌سازی خطاهای انسانی بیشتر بر تفسیرهای فردی و کارشناسی مبتنی هستند.

• بسیاری از تکنیک‌های منتشر شده درباره‌ی ارزیابی خطاهای انسانی فقط دلایل بروز خطا را شرح می‌دهند نه پیش‌بینی آنها را و…( امیرخانی،۱۳۸۹)

۲-۹ تحلیل ریشه‌ای وقایع^[۲۲]
یک تکنیک برای درک سیستماتیک علت وقوع یک حادثه است که فراتر از درگیر کردن شخص یا اشخاص بوده و علل زمینه‌ای و محیطی که حادثه در آن رخ می‌دهد را نیز در برمی‌گیرد. تحلیل ریشه‌ای علت، به‌صورت گذشته نگر و چند منظوره، سلسله مراتب حوادث را طراحی کرده و از زمان حادثه به عقب برمی‌گردد و اجازه می‌دهد که علل واقعی یک حادثه شناخته شود. بنابراین سازمان‌ها می‌توانند بدین ترتیب از خطاهای به وقوع پیوسته، یادگیری‌هایی داشته و عملکرد مناسب را اعمال کنند.
۲-۱۰ تکنیک‌های شناسایی خطای انسانی
تکنیک‌های شناسایی خطای انسانی برای پیش‌‏بینی خطای انسانی در سیستم‌‏های پیچیده و دینامیک به کار می‏‌روند. این تکنیک‏‌ها در پاسخ به بررسی خطاهای کاربران که منجر به فجایع بزرگی در صنایع شمیایی و هسته‌‏ای شده بود، تهیه گردیدند. درحال حاضر این روش‌ها گسترش یافته و در صنایع مختلفی نظیر پتروشیمی، مرکز کنترل ترافیک هوایی، صنایع نظامی و تکنولوژی‏‌های اجتماعی استفاده شده است. این روش‌‏ها می‌تواند به‌صورت کمی وکیفی مطرح باشد.
در این قسمت روش‏‌های شناسایی خطای انسانی بررسی می‌‏گردد. روش‌‏های عمده شناسایی خطای انسانی در جدول ۲-۲ بیان شده است. ^[۲۳]HEI در طول چرخه عمر یک سیستم کاربرد دارد. از این تکنیک‏‌ها می‌توان در شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در مراحل طراحی، ساخت، بهره‌‏برداری و تعمیر نگهداری سیستم‌‏ها، همچنین وظایف شغلی استفاده کرد. خروجی این روش‏‌ها خطاهای بالقوه، احتمال بروز خطا، پیامدهای ناشی از بروز یک خطا و روش‌‏های کاهش و کنترل خطا می‏باشد. برخی از این روش‌‏ها مثل^[۲۴] ) SHERPA ( عمدتاً برای شناسایی و رده ‏بندی خطاهای کاربر استفاده می‏ شوند درحالی که برخی مثل HEIST برای شناسایی و پیش‏ بینی خطا در یک سیستم جامع کاربرد دارند و بعضی از روش ها مثل HERT احتمال عددی بروز یک خطا را مشخص می‏‌کنند.
شاخص ‏های مهم در رده ‏بندی HEI میزان اعتبار روش، حساسیت روش در کشف خطاهای معتبر (قابل باور)، سریع بودن و آسان بودن کاربرد آن است. این تکنیک‏ ها وابستگی زیادی به قضاوت تحلیلگر دارند. ممکن است تحلیل‌گران مختلفی که از یک روش برای شناسایی و ارزیابی خطا در یک وظیفه مشخص استفاده می‏کنند، پیش‌‏بینی و ارزیابی متفاوتی از خطاهای بالقوه آن وظیفه داشته باشند. حتی یک تحلیل‌گر ممکن است با بهره گرفتن از یک روش، ارزیابی برای موقعیت‌‌های مختلف (وظایف مختلف) تحلیل یکسانی نداشته باشد که این موضوع می‌‏تواند تا حدودی میزان اعتبار HEI را تحت‌تأثیر قرار دهد.
روش ذکر شده در سال ۱۹۸۶ توسط «امبری» ایجاد و توسعه پیدا کرد. این روش آنالیز خطای انسانی تشکیل شده است از یک برنامه حساب شده از جریان عادی پرسش و پاسخ که خطاهای مشابه را در هر مرحله از فرایند تجزیه وتحلیل وظایف شغلی تشخیص می‏دهد. این روش براساس رده‌‏بندی خطای انسانی می‏باشد. SHERPA در ابتدا برای شناسایی خطا در صنایع فرایندی طراحی استفاده شد (نیروگاه‏‌های هسته‌‏ای، صنایع پتروشیمی، صنایع استخراج نفت و گاز و انتقال و توزیع نیروی برق ،«امبری»، ۱۹۸۶).
جدول ۲-۲ روش‏های شناسایی خطای انسانی(نشریه پیام ایمنی،HSE)

Technique